Recomendaciones para el uso de anticonvulsivantes en el paciente con patologías neurológicas críticas más comunes. Revisión / Recommendations for the use of anticonvulsants in the patient with more common critical neurological pathologies. Review

INTRODUCCIÓN: El uso de medicación anticomicial en el pacienteneurocrítico plantea múltiples debates en el equipo médico.Las actuales recomendaciones sobre el uso de medicación anticomicial en pacientes neurocríticos dejan vacíos con relación a su uso en situaciones particulares en este grupo de patologías.MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó revisión bibliográfica en bases de datos como COCHRANE y NCBI-PUBMED con términos MeSH: intracranial Haemorrhage, Subaracnoideal Haemorrhage, Stroke, Traumatic Brain Injury, seizures, antiepileptics drugs. Se incluyeron las guías de la American Heart Association (AHA), American Association Of Neurology (AAN), American Association of neurological Surgeons (AANS), Brain Trauma Foundation, centrando en el inicio de profilaxis de anticomicial al ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.Las recomendaciones se realizaron utilizando el sistema de clasificación de recomendación y grados de evidencia propuesto por las guías de la AHA.RESULTADOS: Pocas recomendaciones son con evidencias de alto grado, la mayoría son basadas en reportes retrospectivos y recomendación de expertos. CONCLUSIONES: La literatura actual disponible subraya la necesidad de mayor investigación en el tema, por lo que se da lugar a debates al momento de tomar la decisión del uso de dicha medicación, incluyendo los interrogantes habituales sobre la aparición de efectos adversos y la evaluación de su relación costo ­ efectividad

INTRODUCTION: The use of anticonvulsant medication on the neurocritic patient raises multiple debates in the medical team. The present recommendations about the use of anticonvulsant medication on the neurocritic patient leave empty spaces in relation to their use in particular situations in this group of pathologies. MATERIAL AND METHODS: A bibliographical revision was done in databases such as COCHRANE and NCBI-PUBMED with MeSH terminology: intracranial haemorrhage, subaracnoideal haemorrhage, stroke, traumatic brain injury, seizures, and antiepileptic drugs. In order to focus on the beginning of anticonvulsant prophylaxis when entering the ICU, guides from several associations were included: American Heart Association (AHA), American Association of Neurology (AAN), American Association of Neurological Surgeons (AANS) and Brain Trauma Foundation. The recommendations were made using the classification system of recommendation and degrees of evidence proposed by the guides of the AHA. RESULTS: Few recommendations are given with a high degree; most of them are based on retrospective reports and the recommendation of experts. CONCLUSIONS: The present available literature highlights the need for more investigation on the topic. Because of this, more debates take place when making a decision about the use of said medication, including the habitual questioning about adverse effects and the evaluation of its cost - effectiveness

Evidencias en la utilidad de la saturación yugular de oxígeno como método de neuromonitoreo y guía de tratamiento / Evidence on the usefulness of jugular oxygen saturation as a neuromonitoring method and treatment guide

El manejo del paciente con injuria cerebral aguda ha tenido grandes avances en la última década. Neurocirujanos y Neurointensivistas cuentan cada vez con más y mejores métodos de monitoreo que colaboran en la prevención del daño secundario. A pesar de esto, aún no contamos con consensos que permiten decidir cual método de monitoreo utilizar en cada patología en particular. Estamos en permanente revisión para definir cuál es el método más preciso y efectivo en la medición de datos de relevancia que permitan aplicar una terapéutica más racionalmente orientada. Esta revisión ha llegado al punto de cuestionar la efectividad del monitoreo de la Presión Intracraneana en el Trauma Encéfalo Craneano Grave. Más allá de la relevancia de los cambios inflamatorios que alteran la presión intracraneana, la pérdida de la autorregulación determina un alto riesgo de complicaciones en la primera semana del paciente neurocrítico, independientemente de la causa de injuria primaria. Los trastornos del Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) subyacentes parecen jugar un papel de importancia en la generación del daño secundario. A fin de poder monitorear estos eventos potencialmente nocivos, se han desarrollado métodos de medición indirecta del FSC como el Doppler transcraneano (DTC), Saturación Yugular de Oxígeno (SayO2), Espectrometría Cercana al Infrarrojo (Near infrared) y Presión Tisular de Oxígeno (PtiO2) En esta revisión focalizaremos nuestra atención en describir las evidencias en la utilidad de la SayO2 como método de monitoreo y como guía de tratamiento

The management of patients with acute brain injury has made great advances in the last decade. Neurosurgeons and Neurointensivists have more and better monitoring methods which cooperate in the prevention of secondary damage. Despite this, we still have not consensus on deciding which monitoring method is going to be used in each particular pathology.We are constantly reviewing of which method is more accurate and effective in measuring relevant data to help guiding a therapy more rationally oriented. This ongoing review has reached the point of questioning the effectiveness of monitoring of Intracranial Pressure in Severe Trauma Brain Injury. Beyond the relevance of inflammatory changes with changes in intracranial pressure, the loss of autoregulation determines a high risk of complications in the first week of neurocritical patients, regardless the cause of the primary injury. Disorders of Cerebral Blood Flow (CBF) underlying seem to play an important role in the generation of secondary damage. In order to monitor these potentially harmful events there have been developed indirect measurement methods FSC and transcranial Doppler (TCD), Jugular Oxygen Saturation (SayO2) Near-Infrared Spectroscopy and Tissue Oxygen Pressure (PtiO2) In this review we will focus on describing the evidence on the usefulness of the SayO2 as a method to guide monitoring and treatment

Encefalopatía inducida por ácido valproico / Encephalopathy induced by valproico acid

El ácido valproico es una droga de creciente uso para el tratamiento de las convulsiones, desórdenes conductales, enfermedades psiquiátricas y migrañas. Como efecto adverso poco frecuente puede desarrollar encefalopatía debido a hiperamoniemia.Esta reacción es frecuentemente observada en niños y en pacientes con factores de riesgo. Casos de encefalopatía hiperamoniémica sin disfunción hepática debido a ácido valproico se han descripto en adultos luego de tomas adecuadas o excesicas de la droga. Este trastorno es más común cuando se asocia a fenobarbital, fenitoína o carbamecepina, siendo infrecuente cuando el valproato es usado como monoterapia. Las complicaciones a nivel del SNC tiene la desventaja de no estar relacionads con la dosis, lo que hace dificil su predicción. La naturaleza y severidad de dicha disfunción depende de la causa, el grado de hiperamoniemia, su forma de inicio y la edad del paciente. Los signos típicos son el comienzo agudo del deterioro de la conciencia con confusión y letargia. Este es un trastorno reversible pero sin tratamiento puede ocasionar daño cerebral permanente y deterioro congnitivo severo. Por ello es necesario monitorear cercanamente el tratamiento con el anticonvulsivante y detectar individuos con alto riesgo de desarrollar como por valproato. Hay medidas preventivas y en pacientes gravemente enfermos la terapéutica incluye depuración dialítica.

Infección relacionada con el drenaje ventricular externo: tratamiento intravenoso versus intratecal, revisión de la literatura / External ventricular drainage infection: intravenous vs intrathecal treatment, Review

Ante la emergencia de infecciones relacionadas al drenaje ventricular externo por gérmenes multirresistentes y la necesidad de utilizar antibióticos cuya acción en el sistema nervioso central es controvertida, surge la necesidad de emplear terapéuticas para la administración de fármacos cuyos beneficios merecen ser evaluados. Se realizó una búsqueda de la literatura en PUBMED y los datos fueron extraídos de estudios publicados entre 1987-2005. En esta revisión de la literatura se analizaron los resultados obtenidos, comparando: el tratamiento endovenoso con el tratamiento intratecal en pacientes con infección asociada a la ventriculostomía, los antibióticos utilizados y su penetración al líquido cefalorraquídeo (LCR) con cada vía. Finalmente, se propuso qué pacientes podrían beneficiarse con cada terapéutica, a pesar de la falta de evidencias claras, sugiriendo la necesidad de realizar un trabajo randomizado prospectivo comparando sus beneficios. Palabras clave: infección, tratamiento, ventriculitis.

Due to the emergency of external ventricular drainage infections, cause by multiresistant bacterial strains, and the need to treat them with antibiotics, whose action in the central nervous system is controversial, arises the terapeutic necessity to administer antibiotics whose benefits should be evaluated. We search the Pubmed library. The data were extracted from published studies between 1987-2005. In this reivision the results were analyzed, comparing envovenous versus intrathecal treatment in patients with a ventriculostomy associated infection, the antibiotics that were used and their cerebrospinal fluid (CSF) levels according to each route. Finally, even though there is a lack of clear evidence, we proposed which patients could benefit with each treatment. We conclude that a randomized prospective study, comparing the benefits of each treatment is needed.

Guías de práctica clínica para el manejo del drenaje ventricular externo / Practical clinical guidelines for the management of the external ventricular drainage

La alta incidencia de infección en los drenajes ventriculares externos (0-45) representa un serio problema para los pacientes y las instituciones no sólo en el aspecto médico sino también en el económico y legal. Consideramos que la sistematización y la aplicación multidisciplinaria de guías de manejo son de gran importancia para la prevención de la infección. Por lo cual se debatieron los puntos de controversia en un grupo interdisciplinario constituido por especialistas en neurocirugía, terapia intensiva e infectología, enfermeros de terapia intensiva y el comité de infecciones, realizando por consenso las recomendaciones. Palabras clave: guía de manejo, infección, profilaxis antibiótica, ventriculitis, ventriculostomía.

The high incidence of infections fo the external ventricular drainages (0-45) represents a serious problem for patients and institutions not only in the medical aspects, but also int economic and legal ones. We believe that the systematic and multidisciplinary application of guides is of grat value for the prevention of infections. Based on the controversial points, a group comprised by neurosurgeons, intensive care phisicians, intensive care nurses, infectologists and the hospital infections comittee, discussed these issue and wrote the recomendations. Key words: antibiotics prophylaxis, infection, management guidelines, ventriculitis, vetriculostomy.

Neuromonitoreo y tratamiento del traumatismo craneoencefálico / Neuromonitoring and treatment of craneoencephalic trauma

Para el correcto manejo del trauma de cráneo debe monitorearse tanto la presión intracraneana (teniendo en cuenta la tendencia más allá de los valores absolutos), como el patrón de flujo sanguíneo cerebral (saturación yugular de O2; DTC). La estrategia dirigida de Rosner y cols. basada en PPC se ela¡boró bajo determinadas condiciones: cabecera a 0°, ausencia de sedación, priorización de drenaje de LCR a través de ventriculostomía y administración de drogas vasoactivas a dosis necesarias para obtener objetivos de TAM. Por lo tanto, tales condiciones deberían respetarse ante la propuesta de utilizar esta estrate¡gia en el tratamiento de pacientes con TEC grave. Los resultados dependerán de la capacidad de racionalizar la estrategia terapéutica a instaurar, teniendo en cuenta la fisiopatología del TEC y el análisis de los datos obtenidos mediante la neuromonitorización.